מאת דר' שומרון בן-חורין המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

מחלת קרוהן ומחלת הקוליטיס הינן מחלות הנגרמות עקב פעילות יתר של מערכת החיסון בדרכי העיכול, הגורמת לדלקת ממושכת או התקפית באתרים שונים לאורך מערכת העיכול. הדלקת עלולה להתבטא כשלשול, לעתים עם דם או ריר, בכאבי בטן התקפיים, באירועים של חום, בחילות או הקאות, תפיחות הבטן ותסמינים נוספים. הטיפולים במחלה כרוכים פעמים רבות בנטילה של תרופות שונות לאורך זמן.

אחוז ניכר של הלוקים במחלה הינם צעירים וצעירות בתקופת הפריון של חייהם. לא אחת, מתעוררות שאלות רבות לגבי נושאי פוריות והריון בהקשר למחלה ו/או התרופות.

בסקירה זו ננסה לענות בקצרה על כמה מהשאלות השכיחות והמציקות.

האם המחלה מורידה את הפוריות שלי ?

ככלל, מרביתם של חולי וחולות קרוהן וקוליטיס הינם בעלי פוריות תקינה וצריך לזכור שגם 10-15% מהאוכלוסיה הבריאה סובלת מבעיות פריון.

ירידה חלקית בפוריות (אך לא ירידה מוחלטת) קיימת רק במצבים מסוימים, כמו בעת מחלה פעילה או בנשים לאחר ניתוח כריתת מעי גס ויצירת כיס מעי דק (ניתוח פאוצ').

יש לזכור כי חלק מהתרופות עשויות לפגוע בפוריות: סולפאסלזין (סלזופירין) פוגעת בזרעונים וגורם אי-פוריות בשני שליש מהגברים המשתמשים בתרופה, אולם הפוריות חוזרת לתקין 3 חודשים לאחר הפסקת התרופה.  

האם כניסה להריון תגרום להתלקחות המחלה ?  

עצם הכניסה להריון בעת הפוגה במחלה (כלומר בזמן מחלה 'שקטה') אינה גורמת להתעוררות המחלה, ואינה מעלה הסיכון להתלקחות לעומת חולות שאינן בהריון. יתרה מכך, במספר מחקרים נמצא כי חולות שהיו בהריון סבלו פחות התלקחויות בשנים לאחר ההריון לעומת השנים שלפני ההריון.

עם זאת, כניסה להריון בזמן מחלה פעילה משמעותית אינה מומלצת: הן מבחינת סיכון להחמרת המחלה והן מבחינת הסיכונים לעובר.

האם אהיה חייבת ללדת בניתוח קיסרי ?   

מרביתן של חולות קרוהן וקוליטיס יכולות ללדת לידה נרתיקית רגילה, ללא סיכון. ניתוח קיסרי יזום (אלקטיבי) מומלץ רק בחולות קרוהן עם מחלה פעילה בפי הטבעת (פיסטולות מפרישות/אבצס), או חולות לאחר ניתוח פאוצ'. יש להדגיש כי חולות עם מחלה 'שקטה' בפי הטבעת (פיסטולות שנסגרו וכד') יכולות ללדת בלידה נרתיקית ללא סיכון מוגבר להתעוררות המחלה עצמה בפי הטבעת. עם זאת, מאחר ובחלק מהחולות יש פגיעה בשריר הסוגר את פי-הטבעת, הרי שפגיעה נוספת בשריר במהלך לידה נרתיקית, אם תתרחש, יכולה להביא לאי-שליטה בסוגרים, ולכן יש לשקול כל מקרה לגופו עם הגניקולוג ורופא הגסטרו המטפלים.

האם המחלה מסכנת את העובר שלי ?

במרבית המחקרים נמצא כי אמהות עם קרוהן או קוליטיס נמצאות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת לפני שבוע 37 (חודש תשיעי), וללידת עובר קטן במשקלו. עם זאת, יש לזכור כי זהו סיכון מוגבר רק באופן יחסי, כך שעדיין מרבית התינוקות יוולדו 'שמנמנים' ובמועד. לגבי הסיכון למומים מולדים בעובר - לא נמצא סיכון מוגבר לתינוקות של חולות קרוהן, אך בחלק מהמחקרים נמצא סיכון של 6% מומים מולדים (שחלקם קלים מאוד) בתינוקות של חולות קוליטיס לעומת 2-3% מומים מולדים בתינוקות באוכלוסיה הכללית.

האם מותר לי להשתמש בתרופות לפני ובמהלך ההריון ?

כאן צריך להקדים ולהדגיש שכניסה להריון בזמן מחלה פעילה, או התלקחות המחלה בהריון, מסכנת את ההריון והעובר יותר מאשר הריון תחת תרופות שהביאו להפוגה במחלה. לכן, העקרון המנחה הוא להשתדל לשמור על 'שקט תעשייתי' ולהמשיך בלקיחת התרופות שהביאו להפוגה במחלה, גם תוך כדי ההריון.

לגבי תרופות ספיציפיות:

תרופות ממשפחת 5-ASA כדוגמת פנטאסה, רפאסאל, אסאקול, נמצאו כמעלות באופן מועט את הסיכון היחסי ללידה מוקדמת וללידת עובר קטן במשקלו, אך אינן מעלות סיכון למומים מולדים, ועל כן מותרות בשימוש בהריון.

סטרואידים (פרדניזון, בודזון, הידרוקורטיזון) מעלים במעט את הסיכון לחיך שסוע בתינוק, אם נלקחו בשליש ראשון להריון. עם זאת, מחלת מעי פעילה הינה מסוכנת עוד יותר לעובר ולהריון, ולכן סטרואידים נחשבים מותרים בהריון למחלה פעילה שמצריכה אותם.

לגבי פורינים (אימורן, אזופי, פורינטול) הרי שבמספר מחקרים קטן הם נמצאו כקשורים בסיכון מוגבר למומים מולדים, אך במרבית המחקרים נמצאו תוצאות הפוכות ולפיהן תרופות אלו בטוחות בהריון, ואינן מעלות את הסיכון לסיבוכי הריון או מומים מולדים. עקב כך, ומתוך מחשבה על הסיכון המשמעותי להריון בהתלקחות של המחלה, מרבית רופאי הגסטרו ממליצים להמשיך את התרופות הללו בעת ההריון.

לעומתן, מתוטרקסאט הוכחה כגורמת מומים מולדים, וכנראה גם אם נלקחה עלידי הגבר המפרה !. עקב כך, חולות המתכננות הריון, או חולים המעונינים בהריון עם בת-זוגם, צריכים להפסיק את התרופה לפחות 3 חודשים לפני התחלת נסיונות הכניסה להריון.

לגבי נוגדנים נגד TNF כגון רמיקייד או יומירה -  המידע עדיין מוגבל לקצת מעבר ל-100 הריונות תחת התרופות ברחבי העולם. בהריונות אלו לא נצפתה עליה בשיעור של סיבוכי הריון או מומים מולדים, אך הועלה חשש לגבי השפעה אפשרית על מערכת החיסון בתינוק לאמא שקיבלה התרופה בשליש אחרון. בכל מקרה, מספרם המועט של ההריונות שדווחו תחת רמיקיד ויומירה, אינו מאפשר עדיין מסקנה ודאית לגבי בטיחותם.

לסיכום, פרט למתוטרקסט, יתר התרופות מותרות בשימוש בהריון, בפרט מאחר ומחלה פעילה מסכנת את ההריון יותר מסיכוני התרופות. עם זאת, כדאי לשקול עם הרופא המטפל בכל מקרה לגופו את היתרונות והחסרונות של המשך או הפסקת התרופה בעת ההריון, מכיוון שלעתים החלטה נכונה עבור חולה אחת אינה נכונה בעבור חולה אחרת.