מחלות דרכי העיכול

מהי המחלה?

מהם הגורמים למחלה?

מהם התסמיני המחלה?

כיצד מאבחנים את המחלה?

מהן דרכי הטיפול?

...............................................................................................................................................

מהי המחלה?

מחלה דלקתית כרונית הפוגעת ברירית המעי הגס. לרוב הדלקת מוגבלת למעי הגס בלבד, כשלעיתים נדירות ניתן למצוא מעורבות קלה בקצה הסופי של המעי הדק כתגובה למחלה במעי הגס. הדלקת יכולה לערב את כל המעי הגס או רק את חלקו, אך תמיד תהיה מעורבות של הרקטום והדלקת תהיה רציפה, ללא אזורים בריאים עד לגבול האזור הנגוע.

בכ- 40-50% מהחולים הדלקת תמצא באזור הרקטום ( כלומר ב 20 הסמ' הקרובים לפי הטבעת)  או הרקטום והסיגמה ( עד כ 40 סמ' מפי הטבעת ) . בכ- 20% המעי הגס חולה לכל אורכו, ובכ- 30-40% הדלקת ממשיכה מעבר לרקטום-סיגמה אך לא מערבת את כל המעי הגס.

בדלקת כיבית של המעי הגס  הדלקת מוגבלת לשכבת הרירית השטחית ואינה מערבת בד"כ את השכבות העמוקות יותר שבדופן המעי. עובדה זו בעלת משמעות רבה כשמדובר באופי הסיבוכים של דלקת כיבית של המעי הגס לעומת מחלת קרוהן.

מהם הגורמים למחלה?

ישנן השערות רבות לגבי הגורמים למחלה. לא תואר גורם אחד ברור. ככל הנראה קיים משלב של גורמים המשפיעים על הופעת המחלה. תואר קשר לזיהומים (גורמים סביבתיים), הפרעה בפעילות של מערכת החיסון ונטייה גנטית.

הקשר הגנטי - שכיחות המחלה גבוהה יותר עד פי 15 בקרב בני משפחה מדרגה ראשונה לעומת האוכלוסיה הכללית. נמצאה שכיחות מוגברת של כ- 6% הארעות בקרב תאומים זהים לעומת העדר מתאם שכזה בקרב תאומים לא זהים. נמצא קשר לכרומוזומים ספציפים.

מהם התסמיני המחלה?

אצל חולים שונים ביטויי המחלה שונים מבחינת חומרה, היקף הדלקת ותדירות ההתקפים. 

דמם רקטלי אופייני למחלה זו. באם מעורב הרקטום בלבד, תיתכן הפרשה של דם טרי. אם מעורב חלק מעי ארוך יותר יהיה הדם מעורב בד"כ ביציאה שלשולית.

שלשול הינו תלונה שכיחה בדלקת כיבית של המעי הגס ולעיתים קרובות השלשול הוא רירי ודמי. מספר היציאות השלשוליות ליום יכול להיות רב מאוד ולעיתים קרובות במחלה פעילה יהיה גם שלשול בשעות הלילה. שלשול אינו בהכרח התלונה העיקרית.

כאשר המחלה מערבת רק את הרקטום או מעט מעבר לכך יכול החולה להתלונן על עצירות, או על תחושה של צורך מתמיד ביציאה, עם ביקורים תכופים בשירותים ללא תוצאה, או עם הפרשת ריר דמי בלבד. תחושה זו מכונה טנזמוס. כאב בטן יכול בהחלט ללוות את התלונות האחרות, אך בד"כ אינו בולט במיוחד בחולים במחלה זו. 

עייפות וחולשה יכולות לנבוע מאנמיה (חוסר דם), כמו גם מאיבוד נוזלים מלחים וחלבונים עקב השלשול.  חום יכול להופיע כחלק מהדלקת הכרונית.

בחלק מהמקרים יתכנו תופעות המצביעות על מערובות של המחלה מחוץ למערכת העיכול  עם ביטויים של תופעות שונות בעור, דלקות עיניים וכאים בפרקים.

המחלה היא מחלה כרונית ומתאפינת בהתקפים כשבין ההתקפים החולה הוא א-תסמיני (ללא תלונות) ומגדר בשלב של הפוגה. תתכנה הפוגות ממושכות מאוד.

כיצד מאבחנים את המחלה?

בדיקות דם שיגרתיות היכולות להצביע על נוכחות תהליך דלקתי פעיל (לא ספציפי) - אנמיה, עליה בספירת הטסיות, CRP מוגבר, שקיעת דם מוחשת, ירידה באלבומין ועוד.

לעיתים ניתן לאתר נוגדנים בדם שתוארו כאופיינים בשכיחות גבוהה יותר בקרב קבוצת החולים הלוקים בדלקת כיבית של המעי הגס. האבחנה הסופית נקבעת לאחר ביצוע קולונוסוקפיה בשילוב עם דגימות רקמה (ביופסיות) מאתרים במעי הגס בהם נצפתה רירית מעי מודלקת (ממצאים פתולוגים אופיינים).  

מהן דרכי הטיפול?

כאמור מדובר במחלה כרונית המתאפינת בהתקפים והפוגות. לא קיים טיפול מוחלט אשר יביא לריפוי. מטרת הטיפול בזמן מחלה פעילה הוא לדכא את התהליך הדלקתי ולהקל על חומרת התסמינים. טיפול לטווח ארוך ניתן למניעת ההתלקחות.

מגוון התרופות שמשמשות לטיפול בשתי הקבוצות של מחלות מעי דלקתיות, מחלת קרוהן ודלקת כיבית של המעי הגס, זהה בחלקו הניכר וכולל מתן שילוב תכשירים. סוג הטיפול נבחר לפי חומרת המחלה ובהתאם לפיזור התהליך הדלקתי לאורך המעי. לעתים ניתן להשיג תגובה רצויה על ידי טיפול מקומי בלבד כמו במקרי מעורבות של המעי הגס המרוחק. במרבית החולים  צורת מתן הטיפול היא דרך הפה ולעתים קיים צורך אף למתן תוך-ווריד במסגרת אשפוז. את רשימת התרופות הקיימות ניתן לחלק על פי מנגנון פעולתן: תכשירים נוגדי דלקת, סטרואידים, חומרים המבקרים את מערכת החיסון וקבוצת תרופות נלוות, כולל האמצעים להקלה בלבד. הקבוצות נבדלות גם בהשגת התגובה ותופעות לוואי בלתי רצויות. בחולים בהם אין תגובה לטיפול תרופתי או בכאלה שמפתחים סיבוך בעקבות הדלקת כגון: חסימת חלל המעי או הופעה של ממאירות הטיפול יהיה ניתוחי. ישנם מספר סוגי ניתוח אך בכולם המעי הגס יכרת בשלמותו. הניתוח מרפא לחלוטין את המחלה והחולה יכול לחזור לחיים נורמליים לחלוטין למעט מעקב שיגרתי. 

תכשירים תרופתיים שכיחים:

סלזופירין Salazopyrin- תכשיר שמשמש לטיפול במחלות פרקים ולטיפול במחלות מעי דלקתיות. התכשיר מורכב משני מרכיבים: חומצה 5 אמינו-סליצילית, בעלת פעילות אנטי-דלקתית  וסולפאפירידין. במתן דרך הפה הפירוק למרכיבים  מתבצע על ידי אוכלוסיית החיידקים של המעי הגס בו נצפית פעילות המרבית של החומר. עקב כך ל- Salazopyrin   אין  ערך טיפולי  רב במחלה שמערבת את המעי הדק.

ל- Salazopyrin  יש שכיחות גבוהה של תופעות לוואי הגורמות לאי סבילות של התכשיר בחלק ניכר בין המטופלים. חלק מהן: כאבי ראש, בחילות, הקאות ושלשולים  תלויים במינון  התרופה ונובעים מנוכחות של  סולפאפירידין. השפעה שלילית על כמות ואיכות הזרע שלעיתים מונעת שימוש בגברים בתקופת הפוריות, התופעה הפיכה וחולפת בהפסקת הטיפול. פריחה בעור, כביטוי  לרגישות יתר של החולה לתכשיר, מופיעה לאחר כל חשיפה לתרופה.

כדי למנוע השפעות בלתי רצויות של סולפאפירידין פותחו תכשירים חדשים שאינם מכילים סולפאפירדין אלא רק חומצה 5 אמינו-סאליצילית (ASA- 5) -  תכשירים שקיימים בשוק: Salazopyrin, Rafassal, Asacol, Pentasa. התכשירים קיימים בצורת טבליות (לנטילה דרך הפה, בצורת פתילות וחוקנים. השימוש בתכשירי ASA- 5 נעשה בשלבים  של מחלה פעילה בדרגת חומרה קלה עד בינונית. תכשירם אלו משמשים גם לשמירה על הפוגה וגם למניעת התלקחויות. המינון בתחילת הטיפול במחלה פעילה הוא בין 3-4 גרם ליממה במתן דרך הפה. בשלבי ההפוגה המינונים נמוכים יותר, סביב 1.5-2  גרם ליממה. לתכשירים אלה תופעות לוואי בדרך כלל קלות ולא תלויות במינון התרופה. השכיחות ביניהן: שלשולים, כאבי ראש, בחילות, סחרחורות וכאבי מפרקים. השימוש בחומצה 5 אמינו-סליצילית מותר בזמן הריון ובשעת הנקה.

קורטיקוסטרואידים משמשים כקו שני בטיפול התרופתי ומיועדים לטיפול במחלה פעילה בדרגת חומרה בינונית עד קשה או בחולים שאינם מגיבים לטיפול בתכשירים המכילים חומצה 5 אמינו-סליצילית. הסטרואידים הם חומרים ביולוגים המופרשים באופן טבעי בגוף האדם  על ידי בלוטת יותרת הכליה. פעילותם מבוססת על דיכוי של התהליך הדלקתי ובקרה על פעילות מנגנון החיסון. קיימים תכשירים סטרואידלים בעלי עוצמת פעילות שונה. חסרונו של הטיפול בסטרואידים במינונים גבוהים לאורך זמן הינו השפעות לוואי בלתי רצויות.

תופעות הלוואי:

הפרעה במשק הסידן - אוסטופורוזיס - אובדן סידן מהעצמות, עיכוב בצמיחת ילדים.

הפרעה באיזון משק הסוכר - הופעת סוכרת. עלית לחץ דם.

השמנת יתר. שיעור. אקנה.

"אי שקט", הפעות שינה. הפרעות פסיכאטריות.

פגיעה בתפקוד מערכת החיסון ועוד.

לאור האמור לעיל השאיפה במהלך מתן סטרואידים היא לטיפול קצר-טווח עם ירידה הדרגתית במינון עד הפסקה מוחלטת של הטיפול  תוך 3-4 חודשים. מבין החולים שמגיבים לסטרואידים קיימת קבוצה שמפתחת תלות במתן מתמשך של התרופה כדי לדכא פעילות המחלה.

כיום נמצאים בשימוש  טבליות של Prednisone, וחוקנים של Colifoam, Bethnesol, Proctofoam. במחלה המוגבלת למעי הגס המרוחק יש יתרון לשימוש בחוקנים לשם הפחתת  תופעות לוואי ועליה בריכוז התרופה המקומי. במקרים קשים של המחלה והיעדר תגובה לטיפול דרך הפה יש מקום  למתן סטרואידים  לתוך הווריד במסגרת אשפוז , במקרים אלה ניתנת התרופה Hydrocortison. בהשגת תגובה כעבור מספר ימים ניתן לחזור לטיפול פומי לשמירת ההשפעה.

צורת מתן התרופה - התרופה ניתנת בטבליות. המינון נקבע בחישוב לפי משקל החולה. חסרון של התכשיר בהופעת ההשפעה  רק כעבור 3-4 חודשים לאחר תחילת השימוש  (עד חצי שנה ב- 20% של המקרים). קיים ניסיון של מעל 20 שנה לגבי הטיפול ב - MP6-. כ- 5% של החולים מפתחים רגישות יתר בשבועות ראשונים של הטיפול: חום, פריחה וכאבי פרקים(3%) ודלקת חריפה של לבלב (2%). דלקת הכבד יכולה להתפתח שנים לאחר תחילת הטיפול. בין תופעות הלוואי - ירידה בספירת דם לבנה עקב דיכוי מח העצם שמחייב מעקב ספירת דם פעם בשבועיים. ירידה בכדוריות לבנות הפיכה בהפסקת הטיפול. בהתחשב במנגנון פעילות התרופה נבחנה אפשרות להגברת סיכוי של מחלה שאתית לטווח ארוך של טיפול. לא הודגמו הוכחות  לתופעה זו. יש הנמנעים מלהתחיל טיפול בנשים הרות  או מעוניינות להיכנס להריון למרות שבנשים  שהמשיכו נטילת MP6- במהלך הריון לא נצפה נזק לעובר.

ציקלוספורין - משמש כגשר טיפולי עד הופעת השפעה של תכישירם אחרים דוגמת 6MP בנוכחות מחלה קשה שאינה מגיבה לטיפול בסטרואידים במיניון מקסימאלי כאשר מנגדת עומדת אפשרות של ניתוח לכריתת המעי הגס. מדובר בתכשיר בעל פוטנציאל רעילות גבוה עם תופעות לואי קשות.  במתן טיפול דרך הווריד צפויה תגובה חיובית מהירה תוך 6-7 ימים. לשמירת ההישג יש להמשיך טיפול בציקלוספורין דרך הפה לאורך מספר חודשים במקביל להתחלת הטיפול ב 6MP. תופעות הלוואי: זיהומים, אי-ספיקת כליות, יתר לחץ דם,  שעור יתר, התכווצויות, הקאות . הטיפול מחייב מעקב רמות התרופה בדם.

רמיקייד - INFLIXIMAB - נוגדנים חד שבטיים נגד TNF. תכשיר המשמש כטיפול יעיל במשך מס שנים אצל חולי קרוהן. לאחורנה אושר לשימוש גם אצל חולי קוליטיס כיבית בדרגת חומרה בינונית עד קשה  הנמשכת חרף טיפול בסטרואידים. את הטיפול יש לתת במקביל לטיפול נוסף מדכא חיסון דוגמת 6MP . טרום התחלת טיפול ברמיקייד יש לוודא מצב חשיפה קודמת לשחפת ולשקול צורך בטיפול מכוון. בנוסף יש לוודא סטטוס חיסוני רחב ולהשלים חיסונים נדרשים. לטיפול תופעות לואי: דיכוי מערכת החיסון, נטייה להופעת זיהומים קשים, עליה בשכיחות הופעת שאתות. 

לברורים ולקביעת תורים ניתן לפנות לטלפון 03-5305097/8/9, 03-5302060/660

פקס: 03-5303160. או ע"י טופס צור קשר וקביעת תורים